介紹：中風(fēng)是全球第二大死亡原因以及第三大殘疾和死亡原因，會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)成本。全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告稱，2019年有1220萬(wàn)例中風(fēng)病例。目前有再灌注療法，包括溶栓藥物（阿替普酶和替奈普酶）和針對(duì)大血栓的機(jī)械血栓切除術(shù)。

北美國(guó)家登記顯示，2018年接受溶栓治療和機(jī)械血栓切除術(shù)的患者分別不到19.1%和9.1%。這種類型的治療對(duì)于多模態(tài)成像研究中具有可識(shí)別的缺血半暗帶或可挽救組織的患者有效。在接受血栓切除術(shù)的患者中，很大一部分（30.9%）在出院時(shí)獲得獨(dú)立狀態(tài)，但29.7%需要行走幫助，24.0%無(wú)法行走，15.4%死亡。因此，迫切需要針對(duì)中風(fēng)的輔助療法，例如神經(jīng)保護(hù)劑和細(xì)胞療法。

人們對(duì)干細(xì)胞療法作為一種新型治療方式很感興趣，特別是對(duì)于無(wú)法接受再灌注治療或這些治療失敗的患者。細(xì)胞療法通常基于細(xì)胞減輕損傷機(jī)制并增強(qiáng)恢復(fù)過(guò)程的前提。幾十年來(lái)，人類羊膜上皮細(xì)胞（hAEC）已被安全地移植到人體中，沒(méi)有出現(xiàn)免疫排斥的證據(jù)，我們已經(jīng)審查了它們作為本質(zhì)上安全且適用的中風(fēng)療法的適用性。hAEC是從現(xiàn)成的廢棄足月胎盤中獲得的，因此它們的使用避免了侵入性提取程序和重大的倫理限制。

近日，澳大利亞維多利亞州克萊頓莫納什大學(xué)在前沿科學(xué)雜志《Frontiers in Neuroscience》上報(bào)道了羊膜細(xì)胞療法治療缺血性中風(fēng)患者的I期試驗(yàn)結(jié)果。I期試驗(yàn)表明，在2天內(nèi)每天靜脈注射最大劑量2×106/kghAEC（總共4×106/kg）是安全的，最適合在II期試驗(yàn)中使用。

澳大利亞維多利亞州克萊頓莫納什大學(xué)之前的研究已經(jīng)證明，hAEC在包括非人類靈長(zhǎng)類動(dòng)物在內(nèi)的不同缺血性中風(fēng)動(dòng)物模型中具有減少梗塞體積和改善功能結(jié)果的功效。事實(shí)上，即使在中風(fēng)發(fā)作后3天進(jìn)行hAEC治療，也可以證明可以改善預(yù)后。關(guān)鍵的作用機(jī)制涉及調(diào)節(jié)有害的中風(fēng)后炎癥反應(yīng)，以減少梗死周圍區(qū)域的繼發(fā)性損傷。

本研究的目的是評(píng)估hAEC在缺血性中風(fēng)急性期患者中的安全性和最大耐受劑量。澳大利亞維多利亞州克萊頓莫納什大學(xué)還評(píng)估了治療后前7天的梗塞體積和FLAIR-DWI不匹配、血液學(xué)特征（包括淋巴細(xì)胞亞群）和炎癥標(biāo)志物。該試驗(yàn)已在澳大利亞新西蘭臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)。

材料和方法

該I期試驗(yàn)的臨床方案先前已發(fā)布。我們?cè)谙旅嫣峁┝思{入和排除標(biāo)準(zhǔn)的摘要。給藥方案是根據(jù)兩名體型較大的患者（患者6和8）的去脂體重計(jì)算的。由于招募率較低，我們修改了第一階段試驗(yàn)的原始計(jì)劃，以納入接受溶栓治療的患者。這一步驟得到了我們的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的支持，表明hAEC與阿替普酶（手稿正在準(zhǔn)備中）聯(lián)合給藥時(shí)可提供神經(jīng)保護(hù)。當(dāng)試驗(yàn)的主要終點(diǎn)（確定安全劑量范圍和最大耐受劑量）被認(rèn)為已達(dá)到時(shí)，試驗(yàn)終止，招募了8名患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)

患者符合條件，如果：（1）他們?cè)诖笾鲃?dòng)脈（大腦中動(dòng)脈）區(qū)域患有缺血性卒中；(2) 中風(fēng)發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)且不符合TPA或血栓取出條件；（三）年齡在18周歲至85周歲之間；(4) 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院中風(fēng)量表/NIHSS評(píng)分（臨床試驗(yàn)中用于測(cè)量中風(fēng)嚴(yán)重程度的工具）在6至15分之間。

排除標(biāo)準(zhǔn)

如果有以下證據(jù)，則患者被排除：（1）自身免疫性疾病、器官移植、惡性腫瘤、脾切除個(gè)體或中風(fēng)時(shí)有感染；(2) 神經(jīng)退行性疾病，如癡呆或帕金森病；(3)懷孕；(4)有磁共振(MR)成像禁忌癥[排除初始梗死體積(DWI)<5ml的患者]；(5) 輕度中風(fēng)(NIHSS<6)或極重度中風(fēng)(NIHSS>15)；(6) 有資格獲得TPA和/或ECR。在試驗(yàn)過(guò)程中，我們獲得了Monash Health人類研究倫理委員會(huì)的修正案，將接受TPA但NIHSS評(píng)分降低不到4分的患者納入其中。

治療方案

靜脈注射hAEC的劑量范圍為患有支氣管肺發(fā)育不良的人類嬰兒的1×106/kg到實(shí)驗(yàn)性中風(fēng)小鼠的30-40×106/kg。這里，選擇用于分階段升級(jí)的劑量為：2×106、4×106、8×106、16×106和32×106細(xì)胞/kg。患者通過(guò)靜脈輸注1小時(shí)以上的方式給予hAEC。在較高劑量下，患者分2或3次服用hAEC（表2）。

結(jié)果

招募了八名患者（六名男性）。表1提供了臨床特征和治療原理。平均年齡為68.0±10.9歲。高血壓、高脂血癥的發(fā)生率為87.5%，糖尿病為37.5%，缺血性心臟病為37.5%，房顫為50%，曾經(jīng)吸煙者為25%。基線NIHSS為7.5±3.1，24小時(shí)時(shí)為7.8±7.2，1周時(shí)為4.9±5.4。90天時(shí)的改良Rankin量表為2.1±1.2。

成像特點(diǎn)

研究中大多數(shù)患者的腦血容量和腦平均通過(guò)時(shí)間之間存在超過(guò)50%的灌注不匹配。由于患者超出時(shí)間窗或判斷至少50%的血管區(qū)域存在缺血性損傷，因此沒(méi)有患者接受阿替普酶治療。這個(gè)決定是由治療臨床醫(yī)生做出的。另一名患者（患者4）由于阿哌沙班的治療水平而無(wú)法給予阿替普酶。

圖1說(shuō)明第一周梗塞體積的變化。細(xì)胞輸注完成后，八名患者中有七名的梗塞體積沒(méi)有明顯增加。患者4在接受hAEC后的第二天再次出現(xiàn)中風(fēng)，患者7在完成hAEC輸注之前出現(xiàn)明顯的梗塞生長(zhǎng)，但NIHSS沒(méi)有出現(xiàn)臨床惡化。NIHSS從入院時(shí)的15降至7天時(shí)的10（表1）。基線時(shí)FLAIR成像的中位梗塞體積為11.74ml（IQR0, 39.89）。基線DWI中位缺血體積為29.10ml（IQR6.99，42.92）。治療后的中位梗塞體積為52.05ml（UQR22.2，65.4）。1周時(shí)的中位梗塞體積為55.77ml（IQR37.26，82.28）。

血液學(xué)特征

血液學(xué)變化如圖2所示。在這8名患者中沒(méi)有觀察到特殊的模式。4名患者白細(xì)胞 (WBC) 升高至10×10^9/L以上。這四名患者中有兩名的白細(xì)胞升高是暫時(shí)的。這些患者的胸部X光檢查、血液和尿液培養(yǎng)均正常。血紅蛋白譜未降至120g/L以下。患者7的血小板計(jì)數(shù)在第3天降至100×10^9/L以下，然后在第7天恢復(fù)正常。結(jié)果顯示患者4出現(xiàn)短暫性淋巴細(xì)胞減少（低于1×10^9/L）。嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為0.10±0.10×基線時(shí)為10^9/L（平均值±標(biāo)準(zhǔn)差），細(xì)胞輸注后5-7天仍保持在正常范圍內(nèi) (0.15±0.10×10^9/L，n=8；數(shù)據(jù)未顯示）。

免疫學(xué)特征

免疫學(xué)變化如圖3、4所示。在這8名患者中沒(méi)有觀察到特殊的模式。簡(jiǎn)而言之，結(jié)果沒(méi)有顯示出明顯的趨勢(shì)，特別是在hAEC的效果方面（例如，接受最高劑量的患者7和8與接受最低劑量的患者1-3之間）。我們無(wú)法檢測(cè)（或檢測(cè)到低水平）幾種炎癥標(biāo)志物（IFN-γ、IL-6、TNF、IL-10和IL-17）。高敏CRP和MMP-9水平保持在正常范圍內(nèi)。在三名患者（患者1-3）中，MMP-9水平在第一周內(nèi)沒(méi)有變化。

安全

對(duì)于最后四名患者，hAEC的輸注在隨后的幾天中分次進(jìn)行，以降低液體超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)（表2）。這使我們能夠?qū)AEC的劑量增加至8×10^6個(gè)細(xì)胞/kg。5名患者在hAEC輸注期間給予補(bǔ)充氧氣（表3）。這些患者在細(xì)胞治療過(guò)程結(jié)束時(shí)不需要氧療。使用預(yù)先定義的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生了兩起嚴(yán)重的不良事件。一名患者因房顫入院2天后復(fù)發(fā)性中風(fēng)（患者4），另一名患者19天后在康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)肺栓塞（患者7）。試驗(yàn)入組后一年內(nèi)沒(méi)有患者死亡。

總體而言，數(shù)據(jù)表明2×10在2天內(nèi)每天靜脈注射6/kghAEC（總共4×10^6/kg）是安全的，最適合在II期試驗(yàn)中使用。

結(jié)果：8名患者（6名男性）在缺血性中風(fēng)發(fā)作24小時(shí)內(nèi)被招募，并接受hAEC輸注。我們能夠?qū)AEC的劑量增加至8×10^6個(gè)細(xì)胞/kg（2×10^6/kg，n=3；4×10^6/kg，n=3；8×10^6/kg，n=2）。平均年齡為68.0±10.9（平均值±標(biāo)準(zhǔn)差）。高血壓、高脂血癥的發(fā)生率為87.5%，糖尿病為37.5%，房顫為50%，缺血性心臟病為37.5%，曾經(jīng)吸煙者為25%。

總體而言，基線NIHSS為7.5±3.1，24小時(shí)時(shí)為7.8±7.2，1周時(shí)為4.9±5.4（n=8）。90天時(shí)的改良Rankin量表為2.1±1.2。在hAEC輸注期間，五名患者接受了補(bǔ)充氧氣。使用預(yù)先定義的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生了兩起嚴(yán)重的不良事件。一名患者在康復(fù)期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)性中風(fēng)，另一名患者出現(xiàn)肺栓塞。對(duì)于最后四名患者，hAEC的輸注在隨后的幾天中分次進(jìn)行，以降低液體超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)。

總結(jié)：我們的I期試驗(yàn)表明，在2天內(nèi)每天靜脈注射最大劑量2×106/kghAEC（總共4×106/kg）是安全的，最適合在II期試驗(yàn)中使用。

臨床試驗(yàn)注冊(cè)：ClinicalTrials.gov，標(biāo)識(shí)符 ACTRN12618000076279P。

參考資料：Phan TG, Lim R, Chan ST, McDonald H, Gan P-Y, Zhang SR, Barreto Arce LJ, Vuong J, Thirugnanachandran T, Clissold B, Ly J, Singhal S, Hervet MV, Kim HA, Drummond GR, Wallace EM, Ma H and Sobey CG (2023) Phase I trial outcome of amnion cell therapy in patients with ischemic stroke (I-ACT). Front. Neurosci. 17:1153231. doi: 10.3389/fnins.2023.1153231

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