肺纖維化（PF）是神秘的間質(zhì)性肺病家族的一員，涉及肺組織的進(jìn)行性疤痕形成。在肺纖維化中，間質(zhì)是支撐肺氣囊的脆弱網(wǎng)絡(luò)，會屈服于纖維疤痕組織的侵襲。因此，肺部變得僵硬，無法有效擴(kuò)張和收縮，氧氣交換最終受到損害。PF不是一種疾病，而是多種疾病。有些人可能會患有肺纖維化多年，而另一些人可能會在幾個(gè)月內(nèi)死亡。

肺纖維化：干細(xì)胞治療是前進(jìn)的方向嗎？

盡管在某些情況下PF的起源仍然難以捉摸，但有幾個(gè)因素導(dǎo)致其出現(xiàn)：

• 1、長期暴露于環(huán)境或工作場所中的有害物質(zhì)，例如二氧化硅、石棉、煤炭、谷物或糞便中的灰塵。鳥類或動物；
• 2、某些影響肺部或免疫系統(tǒng)的疾病，例如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、結(jié)節(jié)病和結(jié)核病；
• 3、肺癌或乳腺癌的放射治療會損害健康肺組織；
• 4、使用某些可引起肺部炎癥或損傷的藥物，如化療藥物、抗生素、抗炎藥物；
• 5、PF的遺傳因素；導(dǎo)致直接肺部損傷和異常愈合的感染。在大多數(shù)情況下，PF沒有已知的原因，被稱為特發(fā)性PF。

上述因素會對覆蓋肺部氣囊的肺泡上皮細(xì)胞（AEC）造成復(fù)發(fā)性或慢性損傷。AEC在維持肺平衡和修復(fù)方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。

AEC的凋亡導(dǎo)致上皮結(jié)構(gòu)和功能的喪失。因此，促炎和促纖維化介質(zhì)的釋放，例如細(xì)胞因子和轉(zhuǎn)化生長因子-β (TGF-β)、血小板衍生生長因子 (PDGF) 和成纖維細(xì)胞生長因子 (FGF)，可刺激成纖維細(xì)胞生長—導(dǎo)致過度且持續(xù)的細(xì)胞外基質(zhì)沉積和重塑，如圖1所示。

由于其隱匿性，PF的癥狀起病并不明顯。劇烈的干咳和體力活動期間輕微的呼吸困難通常是最初的警告信號。隨著疾病的進(jìn)展，疲勞、胸部不適、不明原因的體重減輕和杵狀指變得明顯。

PF難以捉摸的性質(zhì)需要全面的診斷方法。對病史的徹底評估和細(xì)致的體格檢查提供了第一個(gè)診斷線索。肺功能測試和影像學(xué)研究，包括胸部X光檢查和計(jì)算機(jī)斷層掃描，可以為了解纖維化的程度提供寶貴的見解。在某些情況下，肺活檢可能對于確認(rèn)診斷并排除其他情況至關(guān)重要。

盡管肺纖維化尚無治愈方法，但治療方法包括氧療、藥物、肺康復(fù)和肺移植，其中肺移植似乎治愈該疾病的可能性最高。本綜述旨在描述干細(xì)胞治療肺纖維化的現(xiàn)狀。

肺纖維化治療的方式

PF可用的治療方案詳細(xì)如下并顯示在表格1。

治療	作用機(jī)制	臨床效果
目前的療法
吡非尼酮	抗纖維化和抗炎	減緩用力肺活量下降速度
尼達(dá)尼布	抗纖維化和抗炎	減緩用力肺活量下降速度
口服皮質(zhì)類固醇、阿片類藥物	鎮(zhèn)咳藥	減少咳嗽并提高生活質(zhì)量
抗酸劑、質(zhì)子泵抑制劑	減少胃食管反流病	好處不明確
肺移植	手術(shù)更換一側(cè)或雙側(cè)肺	僅作為一種潛在的治愈療法
正在開發(fā)的療法
PRM-151	重組人pentraxin-2；作為抗纖維化劑	減緩用力肺活量下降速度
帕瑞魯單抗	全人源重組CTGF單克隆抗體	減緩用力肺活量下降速度
TD139	Galectin-3小分子抑制劑	降低血漿炎癥生物標(biāo)志物；評估對FVC影響的研究正在進(jìn)行中
PLN-74809	阻斷TGFβ途徑的激活	安全性、耐受性和藥代動力學(xué)終點(diǎn)研究正在進(jìn)行中
TRK-250	抑制TGFβ表達(dá)	正在進(jìn)行評估單次和多次吸入劑量的安全性和耐受性的研究

藥物

在生物制劑中，吡非尼酮和尼達(dá)尼布是FDA批準(zhǔn)的兩種常用藥物。尼達(dá)尼布抑制多種類型膠原蛋白和纖連蛋白的產(chǎn)生和分泌，并影響兩種幫助I型膠原蛋白折疊和組裝的蛋白質(zhì)的功能。因此，肺部纖維化組織的形成和疤痕減少。吡非尼酮通過阻斷TGF-β（一種刺激膠原蛋白合成的分子）達(dá)到類似的效果。這些生物制劑用于治療任何嚴(yán)重程度的特發(fā)性PF (IPF) 病例。其他類型的PF（非IPF）可能受益于類固醇或減輕炎癥的藥物治療。

氧療

這種治療使用通過鼻管或面罩供氧的裝置。已被證明對PF患者具有潛在益處。

肺康復(fù)

這種治療通過提供運(yùn)動訓(xùn)練、教育和咨詢來幫助改善肺纖維化患者的身體功能，從而提高生活質(zhì)量；減少呼吸困難，增加運(yùn)動能力。

肺移植

這項(xiàng)手術(shù)涉及用捐贈者的健康肺部替換一個(gè)或兩個(gè)受損的肺部。肺移植通常是未從其他治療中受益的晚期肺纖維化患者的一種選擇。該手術(shù)會帶來很大的風(fēng)險(xiǎn)，例如感染、排斥反應(yīng)以及與使用免疫抑制藥物相關(guān)的問題。

建議戒煙、避免環(huán)境過敏原和定期接種疫苗，例如流感和肺炎疫苗接種，以降低呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而減緩肺纖維化的進(jìn)展。

研究人員正在嘗試尋找診斷、治療和預(yù)防肺纖維化的新方法。正在進(jìn)行的研究的一些例子包括：

• 創(chuàng)建新的生物標(biāo)志物（生物體征）來識別有患PF風(fēng)險(xiǎn)的人或跟蹤他們的疾病狀況
• 評估針對涉及肺部疤痕或炎癥的特定途徑的新藥物
• 研究基因療法或干細(xì)胞療法作為修復(fù)受損肺組織或防止進(jìn)一步疤痕的可能方法
• 修改肺移植的手術(shù)技術(shù)和結(jié)果，作為無法治療的PF患者的最后手段

干細(xì)胞：治療肺纖維化的新時(shí)代

干細(xì)胞療法是肺纖維化治療的一種潛在有前景的選擇，它使用多種來源的多能干細(xì)胞，包括間充質(zhì)、胚胎或內(nèi)源性肺干細(xì)胞。一些基于證據(jù)的治療效果包括以下內(nèi)容。

調(diào)節(jié)炎癥

干細(xì)胞發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用并減輕肺部炎癥。這些過程對于抑制肺纖維化的進(jìn)展和惡化至關(guān)重要。

修復(fù)肺組織

干細(xì)胞分泌抗纖維化和血管生成因子，促進(jìn)受損組織的愈合。

恢復(fù)器官功能

干細(xì)胞通過分化成不同類型的細(xì)胞來替代功能失調(diào)的細(xì)胞，從而逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程。

生物人工器官

另一個(gè)有前途的途徑是通過使用天然或合成框架來工程化生物人工器官，以生成用于醫(yī)療用途的功能性肺組織。為了生產(chǎn)天然器官支架，對天然組織進(jìn)行脫細(xì)胞化，留下保留器官原始結(jié)構(gòu)的脫細(xì)胞結(jié)構(gòu)。然后將患者自身的細(xì)胞植入這些結(jié)構(gòu)中，以促進(jìn)功能組織的再生。盡管對于最有效的方法缺乏共識，但各種脫細(xì)胞技術(shù)已用于肺組織。

PF的干細(xì)胞療法仍在研究中，需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)來證實(shí)其安全性和有效性。然而，這種治療為患有這種使人衰弱的疾病的患者帶來了希望。

治療肺纖維化的干細(xì)胞的類型

以下類型的干細(xì)胞可用于治療肺纖維化。

內(nèi)源性肺干/祖細(xì)胞

這些細(xì)胞駐留在肺組織中，可以再生受損的肺泡和細(xì)支氣管。然而，由于慢性炎癥和纖維化，它們的數(shù)量和功能可能在PF中受損。

胚胎干細(xì)胞（ESC）

這些細(xì)胞是從囊胚中分離出來的，并且由于具有多能性，因此可能具有分化為來自三個(gè)胚層中任何一個(gè)的細(xì)胞的潛力。然而，它們的應(yīng)用受到倫理問題、免疫不相容性和致瘤性的限制。

誘導(dǎo)多能干細(xì)胞 (iPSC)

這些體細(xì)胞已經(jīng)恢復(fù)到可以通過添加特定轉(zhuǎn)錄因子誘導(dǎo)成為任何類型細(xì)胞的狀態(tài)。它們與ESC具有相似的特征，但避免了倫理和免疫學(xué)問題。然而，它們具有致瘤性的風(fēng)險(xiǎn)，并且可能保留其原始細(xì)胞類型的表觀遺傳記憶。

間充質(zhì)干細(xì)胞（MSC）

這些干細(xì)胞可以從脂肪細(xì)胞、臍帶血、骨髓或胎盤等來源中提取。它們可以轉(zhuǎn)化為中胚層譜系，如軟骨細(xì)胞、骨細(xì)胞或脂肪細(xì)胞等，并且在特定條件下可以分化為外胚層和內(nèi)胚層細(xì)胞。它們還具有免疫調(diào)節(jié)特性，并分泌各種生長因子、細(xì)胞因子、趨化因子和細(xì)胞外囊泡，調(diào)節(jié)炎癥和纖維化。這種細(xì)胞類型在實(shí)驗(yàn)研究中顯示出最大的潛力，因此是本次綜述的重點(diǎn)。

干細(xì)胞治療肺纖維化的給藥途徑

肺纖維化患者干細(xì)胞治療的遞送方法包括以下幾種。

靜脈注射

這種途徑最常用于MSC的給藥，使MSC能夠通過血液循環(huán)全身分布到全身。然而，它也帶來了挑戰(zhàn)，例如由于肺毛細(xì)血管過濾或其他器官的清除導(dǎo)致肺部植入效率低。

氣管內(nèi)滴注

這種直接遞送方法能夠?qū)崿F(xiàn)干細(xì)胞的肺部特異性靶向。它涉及通過注射器或?qū)Ч軐㈤g充質(zhì)干細(xì)胞或其他類型的干細(xì)胞注射到氣管中。該方法具有肺部干細(xì)胞局部濃度高等優(yōu)點(diǎn)。

吸入

這種針對肺部特異性干細(xì)胞的直接遞送方法涉及將干細(xì)胞霧化成氣霧劑，患者通過面罩或吹嘴吸入氣霧劑。吸入可以避免與靜脈注射相關(guān)的一些問題，例如細(xì)胞滯留在肺部、外滲不良和血栓形成；然而，它需要更復(fù)雜的配方和遞送方法。

間充質(zhì)干細(xì)胞治療肺纖維化的現(xiàn)狀

根據(jù)最近對24項(xiàng)間充質(zhì)干細(xì)胞治療肺纖維化的臨床前研究進(jìn)行的薈萃分析，與對照組相比，MSC治療試驗(yàn)使PF的生存率有所提高。然而，這些研究具有較高的異質(zhì)性和偏倚風(fēng)險(xiǎn)，而且間充質(zhì)干細(xì)胞的最佳劑量、時(shí)機(jī)、來源和輸送途徑尚未明確。

根據(jù)另一項(xiàng)綜述和ClinicalTrials.gov，很少有研究在臨床或臨床前研究干細(xì)胞治療PF，而且大多數(shù)研究樣本量小、隨訪期短、結(jié)果測量不一致以及缺乏安慰劑對照。下面討論了幾項(xiàng)研究。

一項(xiàng)在PF患者中使用同種異體人間充質(zhì)干細(xì)胞 (hMSC) 的I期臨床試驗(yàn)評估了將年輕無親屬關(guān)系男性的骨髓 hMSC靜脈注射給9名輕度至中度IPF患者的安全性。患者接受單次靜脈輸注，每次輸注20、100或2億個(gè) hMSC。輸注后第4周，所有患者均未觀察到治療中出現(xiàn)的嚴(yán)重不良事件。該試驗(yàn)還報(bào)告了7名患者發(fā)生的 21起不良事件，其中沒有一起與治療相關(guān)。由于疾病嚴(yán)重程度，最高劑量組中的兩名患者在研究完成之前死亡。次要終點(diǎn)顯示在60周的研究期間，肺功能、6分鐘步行測試 (6MWT) 和生活質(zhì)量發(fā)生了不同的變化；然而，這些數(shù)據(jù)是探索性的，該研究并未具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

另一項(xiàng)I期試驗(yàn)評估了輕度或中度重度IPF患者的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和支氣管內(nèi)使用源自骨髓MSC的MSC的可能性，結(jié)果表明該治療風(fēng)險(xiǎn)較低，但沒有改變病程進(jìn)展。一些患者出現(xiàn)發(fā)燒、呼吸困難、癌癥或死亡等不良事件，但這些結(jié)果不太可能與治療有關(guān)。此外，一些骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞存在染色體異常，因此可能限制來自 IPF 患者本身的細(xì)胞的使用。

在一項(xiàng)評估硅肺患者氣管內(nèi)灌注骨髓源性細(xì)胞療效的初步研究中，硅肺是一種由接觸二氧化硅引起的纖維化肺部疾病，對五名接受細(xì)胞治療的患者進(jìn)行了為期一年的隨訪。沒有觀察到嚴(yán)重的不良反應(yīng)，一些跡象表明肺灌注有所改善。作者建議可以在更大規(guī)模的試驗(yàn)中進(jìn)一步研究這種方法。

一份病例報(bào)告描述了一名患有COVID-19和PF的重癥患者接受機(jī)械通氣后，在接受兩劑臍帶源性MSC治療后病情有所改善。細(xì)胞治療后，患者的氧合作用增加、炎癥減少、胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描成像結(jié)果改善以及免疫細(xì)胞群和細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)。沒有注意到干預(yù)的嚴(yán)重不良事件。研究結(jié)果表明間充質(zhì)干細(xì)胞可能是此類患者的一種有前途的干預(yù)措施。

一項(xiàng)研究表明，人脂肪來源的間充質(zhì)干細(xì)胞 (AD-MSC) 可以顯著提高博來霉素誘導(dǎo)的PF小鼠的存活率并減少纖維化。研究發(fā)現(xiàn)AD-MSC可以移植到受損的肺組織中，并通過已經(jīng)描述的機(jī)制發(fā)揮抗炎和抗纖維化作用。AD-MSC還比IPF標(biāo)準(zhǔn)藥物吡非尼酮更好地保存了肺結(jié)構(gòu)和功能。作者認(rèn)為，AD-MSC可能是早期肺纖維化患者的一個(gè)有希望的選擇。

這些結(jié)果表明干細(xì)胞治療可能對肺纖維化患者的肺功能和生活質(zhì)量產(chǎn)生有益的影響。然而，需要更嚴(yán)格和更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)來證實(shí)干細(xì)胞治療肺纖維化的益處和風(fēng)險(xiǎn)。

優(yōu)化干細(xì)胞治療肺纖維化

優(yōu)化 PF 的干細(xì)胞療法是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性但重要的任務(wù)，以提高這種新方法的治療效果和安全性。必須解決的一些不確定性和挑戰(zhàn)包括以下內(nèi)容。

探索不同的細(xì)胞來源

盡管間充質(zhì)干細(xì)胞是治療肺纖維化最廣泛使用的干細(xì)胞類型，但其他類型的干細(xì)胞在分化潛力、免疫原性、可用性和倫理問題方面可能具有優(yōu)勢。例如，iPSC可以源自患者的體細(xì)胞，并分化為肺特異性細(xì)胞類型，例如ATII細(xì)胞或肺球體。然而，iPSC也有缺點(diǎn)，例如重編程效率低；基因組不穩(wěn)定和致瘤性的風(fēng)險(xiǎn)；以及規(guī)模化生產(chǎn)的技術(shù)難點(diǎn)。因此，需要更多的研究來比較不同細(xì)胞來源對肺纖維化治療的功效。

改進(jìn)給藥方法和給藥方案

干細(xì)胞治療 PF 的最佳途徑、頻率、時(shí)間和劑量仍不清楚。不同的遞送方法可能對干細(xì)胞在肺部的生物分布、保留和歸巢產(chǎn)生不同的影響。例如，靜脈注射可以實(shí)現(xiàn)全身分布，但也可能由于肺毛細(xì)血管過濾或其他器官的清除而導(dǎo)致植入效率低。氣管內(nèi)滴注或吸入可能會達(dá)到較高的局部濃度，但也可能引起氣道阻塞或炎癥。因此，需要更多的研究來優(yōu)化干細(xì)胞治療肺纖維化的遞送方法和給藥方案，以增強(qiáng)治療效果，并避免潛在的有害影響。

研究潛在的作用機(jī)制

干細(xì)胞對肺纖維化發(fā)揮治療作用的確切機(jī)制仍知之甚少。人們普遍認(rèn)為干細(xì)胞通過其旁分泌作用來調(diào)節(jié)炎癥和纖維化，而不是直接分化為肺組織。然而，該過程中涉及的具體因素，如生長因子、細(xì)胞因子、趨化因子和細(xì)胞外囊泡，尚未完全鑒定或表征。此外，干細(xì)胞與其他肺細(xì)胞（如上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞）之間的相互作用尚未得到很好的闡明。因此，需要更多的研究來調(diào)查干細(xì)胞治療肺纖維化的作用機(jī)制，闡明所涉及的分子途徑并確定用于監(jiān)測治療反應(yīng)的潛在生物標(biāo)志物。

收集長期安全性和有效性數(shù)據(jù)

干細(xì)胞療法治療肺纖維化的長期治療效果和安全性仍然未知。如上所述，大多數(shù)臨床試驗(yàn)采用較短的隨訪期（短于12個(gè)月）和較小的樣本量。因此，需要進(jìn)行更嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)和足夠長的隨訪期，以了解干細(xì)胞治療 PF 的長期益處和風(fēng)險(xiǎn)。還應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測潛在風(fēng)險(xiǎn)，如感染、出血、血栓形成、免疫反應(yīng)、異位組織形成或惡性腫瘤。潛在的益處，例如肺功能測試（PFT）、生活質(zhì)量、運(yùn)動能力（6MWD）、動脈血氧分壓（PaO₂）和生存率的改善，應(yīng)通過標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果指標(biāo)進(jìn)行評估。

這些策略將有助于優(yōu)化干細(xì)胞療法治療肺纖維化，并支持其廣泛使用的循證指導(dǎo)。

挑戰(zhàn)和限制

干細(xì)胞治療肺纖維化的挑戰(zhàn)和限制包括以下內(nèi)容。

治療費(fèi)用高

干細(xì)胞療法價(jià)格昂貴，需要專門的設(shè)備、設(shè)施和人員來生產(chǎn)、儲存和輸送干細(xì)胞。費(fèi)用根據(jù)給藥的類型、來源、劑量和給藥方法而有所不同。對于許多財(cái)務(wù)資源或保險(xiǎn)范圍有限的肺纖維化患者來說，費(fèi)用可能會限制治療的可及性和負(fù)擔(dān)能力。

需要專門的醫(yī)療設(shè)施和人員

干細(xì)胞治療需要專門的醫(yī)療設(shè)施和人員來提取和管理干細(xì)胞。干細(xì)胞的生產(chǎn)、儲存和輸送必須受到嚴(yán)格監(jiān)控，以避免對患者產(chǎn)生任何不良影響。此外，干細(xì)胞必須由訓(xùn)練有素的工作人員進(jìn)行管理，他們可以監(jiān)測患者狀況并管理潛在的并發(fā)癥。這些要求對治療的可擴(kuò)展性提出了重大挑戰(zhàn)。

免疫抑制的潛在風(fēng)險(xiǎn)

由于干細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)特性，干細(xì)胞治療可能會引起肺纖維化患者的免疫抑制。盡管免疫抑制可能有利于減少肺纖維化的炎癥和纖維化，但它也可能增加免疫系統(tǒng)已受損的肺纖維化患者感染或惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。因此，必須仔細(xì)監(jiān)測和預(yù)防，以預(yù)防或治療干細(xì)胞治療后可能出現(xiàn)的任何機(jī)會性感染或癌癥。

使用胚胎干細(xì)胞的倫理考慮

ESC是源自囊胚的多能細(xì)胞，具有轉(zhuǎn)化為多種類型細(xì)胞和組織的巨大潛力，包括肺上皮細(xì)胞和間充質(zhì)細(xì)胞。然而，胚胎干細(xì)胞的使用引發(fā)了有關(guān)人類胚胎來源、狀態(tài)和權(quán)利的倫理問題。有些人可能認(rèn)為人類胚胎是值得尊重和保護(hù)的生物，而另一些人可能認(rèn)為人類胚胎是可用于研究或治療目的的有價(jià)值的生物材料的潛在來源。這些倫理考慮可能會限制不同利益相關(guān)者對ESC在PF治療中的接受和應(yīng)用。

結(jié)論

肺纖維化是一種嚴(yán)重的進(jìn)行性肺部疾病，影響全球數(shù)十萬人，且預(yù)后不良。目前建立的治療方法在實(shí)際逆轉(zhuǎn)疾病過程和改善患者生活質(zhì)量方面的范圍有限。因此，為了針對PF的組織損傷機(jī)制，必須確定治療該疾病的新方法。

其中一種選擇是干細(xì)胞療法，它已在臨床前研究中顯示出潛力。干細(xì)胞是多能細(xì)胞，可以改變導(dǎo)致炎癥和纖維化的過程；修復(fù)肺組織；并恢復(fù)器官功能。干細(xì)胞可以從各種來源中提取，例如內(nèi)源性肺干細(xì)胞、胚胎干細(xì)胞、iPSC和MSC，隨后通過不同的方法（例如靜脈注射、氣管內(nèi)滴注或吸入）用于治療目的。

然而，在使用干細(xì)胞治療肺纖維化之前，必須回答許多問題，并且必須解決許多限制。其中包括探索不同的細(xì)胞來源、改進(jìn)給藥方法和給藥方案、研究潛在的作用機(jī)制、收集長期安全性和有效性數(shù)據(jù)、降低治療的高成本以及解決倫理問題。

通過提供基于證據(jù)的使用指導(dǎo)，可以使干細(xì)胞療法變得更加可行和實(shí)用，在此之前它不能作為首選的干預(yù)措施。這種療法的各個(gè)方面，包括聯(lián)合療法、新型干細(xì)胞來源和先進(jìn)的組織工程，都應(yīng)該進(jìn)一步探索。這種治療可能通過改善患者的治療結(jié)果和生活質(zhì)量，并可能實(shí)現(xiàn)個(gè)性化治療方法，對既定實(shí)踐產(chǎn)生重大影響。通過對干細(xì)胞生物學(xué)的更深入了解，肺纖維化和許多其他目前無法治愈的疾病的治療可能會進(jìn)步到新的水平。

參考資料：Ikrama M, Usama M, Israr S, Humayon M. Pulmonary fibrosis: Is stem cell therapy the way forward? Journal of Taibah University Medical Sciences. 2024 Feb;19(1):82-89. DOI: 10.1016/j.jtumed.2023.09.009. PMID: 37876594; PMCID: PMC10590845.

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